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SEGUROS DE SAÚDE
O QUE É SEGURO DE SAÚDE?
O que é seguro-saúde?
É o plano de saúde comercializado por uma seguradora especializada
em saúde. Esse plano se diferencia dos demais por oferecer a possibilidade
do reembolso das despesas que o benefi ciário tiver na rede de
sua livre escolha. O seguro-saúde também pode oferecer uma rede de
prestadores de serviços ao beneficiário.
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Qual a diferença entre plano de saúde coletivo empresarial e plano de saúde
coletivo por adesão?
No plano de saúde coletivo empresarial, o contrato entre a empresa ou
órgão público e a Operadora de Plano de Saúde é firmado, para prestar
assistência médica aos profissionais que possuam vínculo empregatício
ou estatutário. O vínculo poderá abranger ainda, desde que previsto em
contrato, sócios, administradores, demitidos, aposentados, agentes políticos,
trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes, além dos dependentes legais
cônjuge ou companheiro do empregado.
A empresa ou o órgão público podem subsidiar, total ou parcialmente, os
custos ou pagamento das mensalidades.
No plano de saúde coletivo por adesão, o contrato entre a entidade
representativa e a Operadora de Plano de Saúde é firmado, diretamente
ou com a participação de uma Administradora de Benefícios, para prestar
assistência médica à população que mantenha vínculo com a entidade de
caráter profissional, classista ou setorial. O vínculo poderá abranger ainda,
desde que previsto em contrato, o grupo familiar do consumidor titular
o cônjuge ou companheiro, sendo que a adesão
do grupo familiar dependerá da participação do consumidor titular no
contrato. Os consumidores são responsáveis pelo pagamento integral das
mensalidades.
Artigos 5º e 9º da RN 195/2009 ANS
O que é estipulante?
É a pessoa jurídica que contrata o plano coletivo empresarial ou por adesão, ficando
investida dos poderes de representação do grupo de beneficiários e responsável
pelo pagamento das mensalidades.
O que é beneficiário/segurado?
É a pessoa física que tem direito às coberturas previstas no contrato do plano de saúde.
Pode ser o titular ou o dependente. No caso do plano individual, o beneficiário titular
é o contratante e responsável pelo pagamento das mensalidades. No plano coletivo,
ele é o responsável pelo vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano de saúde.
​
O que é rede referenciada?
É a rede de prestadores de serviços médico-hospitalares contratada e referenciada
pelas seguradoras. Quando o atendimento é feito nessa rede referenciada, o pagamento
pela prestação do serviço é feito diretamente pela operadora ao prestador de
serviço. No caso das seguradoras especializadas em saúde, a rede é apontada como
‘referência’ para o beneficiário, mas ele tem liberdade de procurar outros profissionais
e ter suas despesas reembolsadas dentro dos limites estabelecidos no contrato.
O que é uma rede de livre escolha?
É aquela que não tem nenhum vínculo (contrato) com a operadora do plano de
saúde. O beneficiário somente poderá optar por ela quando o contrato previr a sua
utilização ou nos casos previstos na legislação. O seguro-saúde, obrigatoriamente,
deverá oferecê-la como alternativa para a prestação de serviços.
​
O que é reembolso?
É a restituição ao beneficiário ou seu responsável legal, dos valores gastos com despesas
assistenciais, quando este utilizar a rede de livre escolha. O beneficiário somente
poderá dispor do reembolso quando o contrato previr a sua utilização ou nos
casos previstos na legislação. O seguro-saúde, obrigatoriamente, deverá oferecê-lo
como alternativa para a prestação de serviços.
​
O que é prêmio ou mensalidade ou contraprestação pecuniária?
É o pagamento de uma importância pelo contratante de plano de saúde à operadora
de plano de saúde para garantir a prestação continuada dos serviços contratados.
A terminologia nas seguradoras especializadas em saúde é o prêmio e nas demais
modalidades de operadoras é mensalidade ou contraprestação pecuniária.
​
O que o beneficiário deve fazer para cancelar o contrato de plano de saúde?
Nos planos individuais e familiares, o titular pode cancelar o contrato a qualquer tempo,
por qualquer motivo (art. 4º, I, do Código de Defesa do Consumidor e art. 421 do
Código Civil). Deve seguir as regras de rescisão que estão em seu contrato. No caso
de um contrato coletivo, a responsabilidade do cancelamento é da estipulante ou da
operadora. As condições de rescisão devem constar no contrato. Para exercer o direito
de cancelar o contrato, uma das partes deverá enviar prévia notificação à outra
parte com antecedência mínima de 60 dias.
