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Os termos mais usados quando o assunto é plano de saúde

Área Geográfica de Abrangência Deve-se avaliar bem se há necessidade de um plano de saúde que atenda apenas no município do beneficiário ou em outros municípios, no estado, em outros estados ou em todo o Brasil. A área geográfica do plano deve estar expressa de forma clara no contrato do plano de saúde.

Coparticipação É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização do procedimento.

Nos planos em que há coparticipação, além da mensalidade, o beneficiário arca com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Portanto, o valor a ser pago por cada procedimento deve ser menor que o pagamento integral do procedimento. O contrato deve ser pesquisado para saber quais procedimentos (consultas, exames etc.) estão sujeitos à cobrança de coparticipação.

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Diferença de preço entre faixas etárias

Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos e da frequência de utilização dos procedimentos médicos. Decorrente disso, os preços dos planos podem variar de acordo com as faixas etárias dos beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos tende a ser mais baixo do que o preço cobrado para alguém de 60 anos. Isso porque uma pessoa com 60 anos, em geral, precisa de cuidados médicos com mais frequência.​

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Livre escolha

Possibilita ao beneficiário atendimento em consultórios, clínicas e laboratórios não pertencentes às redes credenciadas ou referenciadas ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais. A operadora do plano deverá informar em contrato

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Pagamento das mensalidades

Deve-se verificar a data de vencimento da mensalidade e evitar pagar com atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a empresa operadora do plano de saúde poderá rescindir o contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.​

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Plano de saúde coletivo empresarial

Plano contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.

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Prazos de carência

Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas.

Os prazos máximos de carência são:

24 horas para urgências e emergências

30 dias consultas e exames simples

300 dias para parto a termo (em gestações com mais de 37 semanas)

Até 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias

 

Preços dos planos de saúde

Os preços variam de acordo com a faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual ou valor de fator moderador (coparticipação ou franquia).

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Rede Prestadora

É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde (profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais), próprios, credenciados ou referenciados pelos planos de saúde.

Deve-se verificar se a rede credenciada oferecida atende às necessidades, identificando quais hospitais estarão à disposição, bem como a localização de cada um

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Tipos de plano – segmentação assistencial

Deve-se observar se o plano escolhido atende às necessidade de cobertura.

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Plano referência: Obrigatoriamente oferecido pelas empresas que vendem planos de saúde. Garante assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica, com cobertura integral nos casos de urgência e emergência com acomodação em enfermaria.

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Plano ambulatorial: Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para os quais não seja necessária internação hospitalar, além de cobertura para pré-natal.

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Plano hospitalar com obstetrícia: Além do que está incluído no plano sem obstetrícia, o plano com obstetrícia inclui pré-natal, parto e pós-parto. Também é garantido o atendimento ao recém-nascido, por 30 dias, assim como sua inscrição como dependente sem o cumprimento de carências pelo bebê, desde que o titular (pai ou mãe) já tenha cumprido.

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Plano odontológico: Inclui os procedimentos odontológicos realizados em consultório. As cirurgias odontológicas que necessitem de estrutura hospitalar só serão integralmente cobertas se o plano hospitalar também tiver sido contratado.

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Combinações de planos: As empresas que vendem planos de saúde podem oferecer combinações diferentes de planos, à exceção do plano tipo referência, como por exemplo: plano ambulatorial; plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia; plano ambulatorial + hospitalar + odontológico e com obstetrícia; entre outros. Caberá ao beneficiário escolher o que for mais adequado às necessidades.