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Planos de Saúde
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O que significa elegibilidade?
Nos casos de planos de saúde coletivos, o conceito de elegibilidade
está relacionado às regras e aos critérios definidos pelas empresas,
órgãos públicos ou entidades representativas para que seus empregados
ou associados, respectivamente, possam a elas se vincular e,
consequentemente, ingressar no plano de saúde.

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O que é uma operadora de plano de saúde?
Operadora de plano de saúde é a pessoa jurídica que opera plano privado
de assistência à saúde. Operar planos de saúde significa colocar à
disposição para venda e administrar esses planos.


Quais os tipos de operadoras que oferecem planos e seguros de saúde?

O setor de saúde suplementar é formado por empresas de medicina
de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas,
filantropias, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologias de
grupo e administradoras de benefícios.

O que é plano coletivo por adesão?
Os planos coletivos por adesão são aqueles contratados por pessoas jurídicas,
constituídos ou formatados para uma população que mantenha
vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista
ou setorial. A adesão ao plano é espontânea e opcional.
Podem ser incluídos como dependentes, desde que previsto contratualmente,
o grupo familiar do beneficiário titular

O que são Administradorasde Benefícios?

São pessoas jurídicas, reguladas pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar (ANS), que atuam como estipulantes ou prestadoras deserviço de empresas, órgãos públicos ou entidades representativasque desejam contratar um plano de saúde coletivo, auxiliando-os aproporcionar acesso à saúde a população a eles vinculada.Por serem especializadas em planos de saúde coletivos, asAdministradoras de Benefícios ampliam ainda mais o poder denegociação desses contratantes, na medida em que eles passam a termaior compreensão sobre os direitos garantidos pela legislação que regeo setor, além de poderem contar com o suporte logístico e a infraestruturade serviços que elas oferecem.Artigo 2º da RN 196/2009 ANS

O que é plano de saúde?
É um contrato individual ou coletivo que garante a prestação de serviços
médicos e odontológicos para assistência à saúde por tempo indeterminado
e sem teto máximo, conforme contratado pelo beneficiário
ou empresa. Os planos de saúde no Brasil são regulamentados pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 

 

Qual a diferença entre plano de saúde coletivo empresarial e plano de saúde coletivo por adesão?
No plano de saúde coletivo empresarial, o contrato entre a empresa ou
órgão público e a Operadora de Plano de Saúde é firmado, para prestar
assistência médica aos profissionais que possuam vínculo empregatício
ou estatutário. O vínculo poderá abranger ainda, desde que previsto em
contrato, sócios, administradores, demitidos, aposentados, agentes políticos,
trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes, além dos dependentes legais

cônjuge ou companheiro do empregado.
A empresa ou o órgão público podem subsidiar, total ou parcialmente, os
custos ou pagamento das mensalidades.


No plano de saúde coletivo por adesão, o contrato entre a entidade
representativa e a Operadora de Plano de Saúde é firmado,
com a participação de uma Administradora de Benefícios, para prestar
assistência médica à população que mantenha vínculo com a entidade de
caráter profissional, classista ou setorial. O vínculo poderá abranger ainda,
desde que previsto em contrato, o grupo familiar do consumidor titular, o cônjuge ou companheiro, filhos, sendo que a adesão
do grupo familiar dependerá da participação do consumidor titular no
contrato. Os consumidores são responsáveis pelo pagamento integral das
mensalidades.
Artigos 5º e 9º da RN 195/2009 ANS

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Quais os tipos de planos de saúde existentes no Brasil?
As opções de planos de saúde no País são de acordo com os tipos de coberturas
oferecidas. As coberturas são segmentadas em ambulatorial, hospitalar com ou sem
obstetrícia e odontológica. As coberturas mínimas para cada uma dessas segmentações
é defi nida pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”.

Quais os tipos de produtos oferecidos para microempresas?
As operadoras têm lançado produtos voltados para consumidores diferenciados,
considerando as necessidades e o perfil de utilização de cada público. Nos últimos
anos, com a estabilidade econômica, a procura por esses produtos vem crescendo.

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O que é plano ambulatorial?
O plano ambulatorial garante a cobertura de consultas, exames complementares,
procedimentos e cirurgias realizadas em consultório/ambulatório. Não cobre as internações
clínicas ou cirúrgicas, e nem o parto. As coberturas mínimas deste plano
são estabelecidas pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”.

O que é plano hospitalar com obstetrícia?
É o plano que, além da cobertura prevista para o segmento hospitalar, garante os
atendimentos relacionados ao pré-natal, à assistência ao parto e à assistência ao recém-
nascido nos primeiros 30 dias após o parto.

O que é plano odontológico?
É o plano que inclui a cobertura de consultas odontológicas, exames complementares
e procedimentos e cirurgias odontológicas realizados no consultório ou ambulatório.
As coberturas mínimas deste plano são estabelecidas pela ANS.

Esses tipos de planos de saúde podem ser oferecidos de forma combinada?
As segmentações assistenciais podem ser oferecidas isoladas ou combinadas e resultam
em opções de cobertura:
• Ambulatorial;
• Hospitalar com obstetrícia;
• Odontológico;
• Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial;
• Ambulatorial + Odontológico;
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico;
• Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico;

O que o beneficiário deve fazer para cancelar o contrato de plano de saúde?
Nos planos individuais e familiares, o titular pode cancelar o contrato a qualquer tempo,
por qualquer motivo (art. 4º, I, do Código de Defesa do Consumidor e art. 421 do
Código Civil). Deve seguir as regras de rescisão que estão em seu contrato. No caso
de um contrato coletivo, a responsabilidade do cancelamento é da estipulante ou da
operadora. As condições de rescisão devem constar no contrato. Para exercer o direito
de cancelar o contrato, uma das partes deverá enviar prévia notificação à outra
parte com antecedência mínima de 60 dias.

O que são o Manual de Orientação para
Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o
Guia de Leitura Contratual (GLC)?

O MPS e o GLC são instrumentos destinados a informar ao consumidor os
principais aspectos a serem observados no momento da contratação de
planos de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato por
meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.
O MPS deve ser entregue ao consumidor, de forma impressa ou digital,
antes da contratação do plano, e o GLC, junto à carteirinha do plano.
Artigo 24 da RN 195/2009 e Artigos 1º, 4º e 5º da IN/DIPRO 20/2009 ANS

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Os termos mais usados quando o assunto é plano de saúde

Área Geográfica de Abrangência Deve-se avaliar bem se há necessidade de um plano de saúde que atenda apenas no município do beneficiário ou em outros municípios, no estado, em outros estados ou em todo o Brasil. A área geográfica do plano deve estar expressa de forma clara no contrato do plano de saúde.

Coparticipação É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização do procedimento.

Nos planos em que há coparticipação, além da mensalidade, o beneficiário arca com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Portanto, o valor a ser pago por cada procedimento deve ser menor que o pagamento integral do procedimento. O contrato deve ser pesquisado para saber quais procedimentos (consultas, exames etc.) estão sujeitos à cobrança de coparticipação.

Diferença de preço entre faixas etárias

Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos e da frequência de utilização dos procedimentos médicos. Decorrente disso, os preços dos planos podem variar de acordo com as faixas etárias dos beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos tende a ser mais baixo do que o preço cobrado para alguém de 60 anos. Isso porque uma pessoa com 60 anos, em geral, precisa de cuidados médicos com mais frequência.

Franquia

Franquia é o estabelecimento de um valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento, nem de pagamento à rede credenciada ou referenciada. A franquia estipulada é paga pelo beneficiário de plano de saúde diretamente ao prestador de serviços de saúde.

Livre escolha

Possibilita ao beneficiário atendimento em consultórios, clínicas e laboratórios não pertencentes às redes credenciadas ou referenciadas ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais. A operadora do plano deverá informar em contrato

 

Coberturas o beneficiário poderá utilizar

Como calcular o valor do reembolso

Locais onde pode ser consultada a tabela de reembolso

Documentos a serem apresentados para a solicitação

Prazo para efetuar a solicitação

Prazo para efetuar o pagamento

 

Operadoras de Planos de Saúde

As operadoras são empresas que administram os planos de saúde. Deve-se verificar se a operadora escolhida e o plano a ser contratado têm registro na ANS.Para isso, consulte www.ans.gov.br > Planos de Saúde e Operadoras > Informações e Avaliações de Operadoras > Consultar dados ou ligue para o Disque ANS: 0800 701 9656.

Pagamento das mensalidades

Deve-se verificar a data de vencimento da mensalidade e evitar pagar com atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a empresa operadora do plano de saúde poderá rescindir o contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.

Plano de saúde individual/familiar

Plano contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.

Plano de saúde coletivo empresarial

Plano contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.

Plano de saúde coletivo por adesão

Plano contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, para oferta à população a ela vinculada com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resolução Normativa nº 195).

Prazos de carência

Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas.

Os prazos máximos de carência são:

24 horas para urgências e emergências

30 dias consultas e exames simples

300 dias para parto a termo (em gestações com mais de 37 semanas)

Até 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias

 

Preços dos planos de saúde

Os preços variam de acordo com a faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual ou valor de fator moderador (coparticipação ou franquia).

Rede Prestadora

É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde (profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais), próprios, credenciados ou referenciados pelos planos de saúde.

Deve-se verificar se a rede credenciada oferecida atende às necessidades, identificando quais hospitais estarão à disposição, bem como a localização de cada um

Tipos de plano – segmentação assistencial

Deve-se observar se o plano escolhido atende às necessidade de cobertura.

Plano referência: Obrigatoriamente oferecido pelas empresas que vendem planos de saúde. Garante assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica, com cobertura integral nos casos de urgência e emergência com acomodação em enfermaria.

Plano ambulatorial: Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para os quais não seja necessária internação hospitalar, além de cobertura para pré-natal.

Plano hospitalar com obstetrícia: Além do que está incluído no plano sem obstetrícia, o plano com obstetrícia inclui pré-natal, parto e pós-parto. Também é garantido o atendimento ao recém-nascido, por 30 dias, assim como sua inscrição como dependente sem o cumprimento de carências pelo bebê, desde que o titular (pai ou mãe) já tenha cumprido.

Plano odontológico: Inclui os procedimentos odontológicos realizados em consultório. As cirurgias odontológicas que necessitem de estrutura hospitalar só serão integralmente cobertas se o plano hospitalar também tiver sido contratado.

Combinações de planos: As empresas que vendem planos de saúde podem oferecer combinações diferentes de planos, à exceção do plano tipo referência, como por exemplo: plano ambulatorial; plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia; plano ambulatorial + hospitalar + odontológico e com obstetrícia; entre outros. Caberá ao beneficiário escolher o que for mais adequado às necessidades.

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